반응형 수술정의분쟁1 실손보험 청구 시 약관 해석 다툼 사례 ✅ 핵심 요약✔️ 실손보험은 ‘실제 손해’를 보상하지만, 약관 해석 차이로 보험금 지급 분쟁이 자주 발생.✔️ 주요 다툼 사례: ① 비급여 치료 해석, ② 질병 분류 코드, ③ 상급병실 차액, ④ 경미 질환의 수술 인정 여부.✔️ 금융감독원·법원 판례에서는 “소비자에게 유리한 해석” 원칙을 우선 적용.💡 약관 해석 분쟁 주요 유형 한눈에 보기구분다툼 내용보험사 입장소비자 입장비급여 치료도수치료, 영양주사 등 비급여 항목의 보장 여부치료 목적 불명확 → 제외의사 처방에 따른 치료 → 보장 대상질병 코드비슷한 질병 코드 간 구분 (예: 근막통증증후군 vs 염좌)경미 질환 → 단순 처치동일 진료 행위 → 치료 인정상급병실 차액보험사 약관상 제한된 금액 초과분초과분 본인 부담‘의학적 필요 입원’이면 일부 인정.. 2025. 10. 15. 이전 1 다음 반응형
