반응형 실손보험약관2 실손보험 청구 시 약관 해석 다툼 사례 ✅ 핵심 요약✔️ 실손보험은 ‘실제 손해’를 보상하지만, 약관 해석 차이로 보험금 지급 분쟁이 자주 발생.✔️ 주요 다툼 사례: ① 비급여 치료 해석, ② 질병 분류 코드, ③ 상급병실 차액, ④ 경미 질환의 수술 인정 여부.✔️ 금융감독원·법원 판례에서는 “소비자에게 유리한 해석” 원칙을 우선 적용.💡 약관 해석 분쟁 주요 유형 한눈에 보기구분다툼 내용보험사 입장소비자 입장비급여 치료도수치료, 영양주사 등 비급여 항목의 보장 여부치료 목적 불명확 → 제외의사 처방에 따른 치료 → 보장 대상질병 코드비슷한 질병 코드 간 구분 (예: 근막통증증후군 vs 염좌)경미 질환 → 단순 처치동일 진료 행위 → 치료 인정상급병실 차액보험사 약관상 제한된 금액 초과분초과분 본인 부담‘의학적 필요 입원’이면 일부 인정.. 2025. 10. 15. 교통사고 후 실손보험 청구 거절 사례 TOP3 ✅ 핵심 요약✔️ 거절 사유 1: 중복 보상 → 자동차보험에서 이미 처리된 항목은 실손보험에서 불가.✔️ 거절 사유 2: 약관 제외 항목 → 도수치료, 영양주사 등 일부 비급여는 원천적으로 보장 제외.✔️ 거절 사유 3: 서류 미비 → 진단명·질병코드 누락, 진료비 세부내역서 미제출 시 거절.💡 거절 사례 한눈에 보기구분거절 사유소비자 영향대응 방법사례 1자동차보험에서 이미 전액 처리실손보험에서 중복 불가본인 부담분 있는지 확인 후 일부만 청구사례 2약관 제외 항목 (도수치료, 비급여 주사 등)해당 치료비 보장 불가치료 전 보험사 약관 확인 필수사례 3청구 서류 누락·불완전심사 지연 또는 보상 거절진단서·세부내역서·영수증 철저히 준비✅ 실손보험 청구 핵심 조건 요약항목요건보장 범위자동차보험 보장 제외분.. 2025. 9. 22. 이전 1 다음 반응형
