교통사고 후 실손보험 청구 거절 사례 TOP3

✅ 핵심 요약

✔️ 거절 사유 1: 중복 보상 → 자동차보험에서 이미 처리된 항목은 실손보험에서 불가.
✔️ 거절 사유 2: 약관 제외 항목 → 도수치료, 영양주사 등 일부 비급여는 원천적으로 보장 제외.
✔️ 거절 사유 3: 서류 미비 → 진단명·질병코드 누락, 진료비 세부내역서 미제출 시 거절.

반응형

---

💡 거절 사례 한눈에 보기

구분	거절 사유	소비자 영향	대응 방법
사례 1	자동차보험에서 이미 전액 처리	실손보험에서 중복 불가	본인 부담분 있는지 확인 후 일부만 청구
사례 2	약관 제외 항목 (도수치료, 비급여 주사 등)	해당 치료비 보장 불가	치료 전 보험사 약관 확인 필수
사례 3	청구 서류 누락·불완전	심사 지연 또는 보상 거절	진단서·세부내역서·영수증 철저히 준비

---

✅ 실손보험 청구 핵심 조건 요약

항목	요건
보장 범위	자동차보험 보장 제외분 + 일부 비급여
필수 서류	진단명/질병코드 포함 진단서, 진료비 세부내역서, 영수증
청구 채널	보험사 모바일 앱, 우편, 팩스
예외	약관 제외 항목은 청구 불가 (도수, 영양주사 등)

---

🟢 실제 사례 (요약 시뮬레이션)

① 자동차보험 처리된 경우

• 상황: 교통사고로 입원, 치료비 전액 자동차보험 대인보험 처리
• 결과: 실손보험 청구 거절 (중복 보상 불가)

② 비급여 치료(도수치료, 영양주사)

• 상황: 사고 후 도수치료 주 2회 진행
• 결과: 비급여 치료는 실손보험 약관상 제외 항목 → 청구 불가

③ 서류 미비

• 상황: 진료비 세부내역서 없이 영수증만 제출
• 결과: 보험사에서 보장 범위 확인 불가 → 보상 거절, 재청구 필요

---

✏️ 결론 요약

✔️ 교통사고 후 실손보험 거절 사유는 대부분 중복 보상, 약관 제외, 서류 문제
✔️ 실손보험은 ‘2차 보장’ 성격이므로, 자동차보험 처리 후 남은 비용만 가능
✔️ 청구 전 반드시 약관 확인 + 서류 준비가 필요

---

여러분은 교통사고 후 실손보험 청구 과정에서 거절을 당한 적 있으신가요?
혹시 경험이 있다면 어떤 이유였는지 댓글로 공유해주시면 많은 분들께 도움이 될 거예요 🚗💡