병원에서 실비 거절하는 이유, 어떻게 대응할까?

✅ 핵심 요약

✔️ 병원에서 실비 ‘불가’라고 해도 보험금 청구 자체는 본인이 결정 가능
✔️ 주요 거절 사유는 비급여, 검진 목적, 질병코드 누락
✔️ 조건만 맞으면 직접 보험사에 청구해 보상받은 사례 많음

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❗ 병원에서 자주 듣는 말들

• “이건 검진이라 보험 안 돼요”
• “수면내시경은 실비 안 나와요”
• “단순 초음파는 청구 불가예요”

🙋 하지만 이런 말이 항상 맞는 건 아닙니다.
병원은 보험금 ‘지급 여부’를 판단하는 기관이 아니며,
실비 적용 여부는 보험사 심사 기준에 따라 정해집니다.

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✅ 병원이 실비 거절하는 주요 이유

거절 사유	실제 상황	대응 방법
검진 목적 진료	종합검진, 건강검진 등	치료 목적 진료로 전환 가능 여부 확인
비급여 항목	수면내시경, 도수치료 등	진단서·질병코드 첨부 시 일부 보장 가능
질병코드 누락	진단서에 질병명 없음	진단서 재발급 요청 or 진료확인서 대체
병원 내부 방침	실비 청구 방해 또는 비협조	서류만 받아 자가 청구하면 됨

 

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💡 병원 말만 믿고 포기하면 손해!

실제로 “안 된다고 해서 그냥 포기했어요” 하시는 분 많습니다.
하지만 청구는 **‘본인 책임 하에 진행하는 것’**입니다.

✔️ 병원에서 진단서·진료비 세부내역서·영수증만 받으면
✔️ 보험사 앱이나 홈페이지에서 직접 청구 가능
✔️ 지급 여부는 보험사 심사 후 결정

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✅ 실제 대응 사례

🟢 사례 1 – 병원: "이건 실비 안 나와요" → 삼성화재 청구 후 지급

• 내용: 수면내시경 + 조직검사 (역류성 식도염 진단)
• 병원: "검진 목적이라 보험 안 됨"
• 실제: 진단서에 K21.0 질병코드 포함 → 18만 원 전액 지급

🟢 사례 2 – 단순 초음파, 병원은 거절 → 현대해상에 청구

• 내용: 신장초음파 (결석 의심)
• 병원: "그냥 초음파라 안 나와요"
• 실제: 진단서에 N20.0 포함 제출 → 9만 원 수령

🟢 사례 3 – 도수치료, 병원: "실비 불가" → DB손해보험에서 일부 지급

• 내용: 도수치료 3회 (요통)
• 병원: 비급여라 불가
• 실제: 진단서 + 소견서 첨부 → 50% 이상 보상

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✏️ 결론 요약

✔️ 병원에서 실비 거절한다고 무조건 못 받는 건 아님
✔️ 진단서, 질병코드, 치료 목적만 명확하면 청구 가능성 높음
✔️ 보험사 청구는 본인 권리, 병원 의견은 참고일 뿐
✔️ ‘안 된다고 해서 포기’보다, 직접 확인하고 청구하는 습관 필요

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혹시 병원에서 “실비 안 나옵니다”라는 말 듣고
그냥 포기하신 적 있으신가요?

여러분의 청구 성공 or 실패 경험,
댓글로 공유해주시면 다른 분들께 큰 도움이 됩니다 😊