보험금 삭감 지급(부분 지급) 사례와 이의제기 방법

✅ 핵심 요약
✔️ 실비 보험금은 실제 지출액보다 적게 지급되는 경우가 있음
✔️ 삭감 사유는 비급여 항목, 반복 치료, 필요성 불인정 등이 대표적
✔️ 이의제기는 추가 소견서·자료 제출로 가능

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💡 보험금 삭감 주요 사례

사례 구분	삭감 사유	이의제기 방법
도수치료 반복 청구	과다 청구·필요성 부족	장기 치료 계획서·의사 소견서 제출
고액 MRI 검사	의학적 필요성 불충분	검사 필요성 기록된 소견서·차트 제출
수술비 일부 거절	신의료기술·비급여 부분 제외	학회 가이드라인·수술 필요성 자료 첨부
입원 기간 삭감	불필요한 장기 입원 판단	입원 필요성 근거 차트 제출
주사치료 삭감	예방·영양 목적으로 분류	질병코드 포함 진단서 제출

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✅ 실비 청구 핵심 조건 요약

항목	요건
진단명·질병코드	치료 목적 명확히 기재
진단서/진료확인서	필요성·치료 경과 기록
세부내역서	항목별 비용 구분
검사 결과지	MRI·CT 등 고액 치료 시 필수
이의제기	보험사 내부 이의신청 → 금감원 분쟁조정 순서

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🟢 실제 청구 사례

① 도수치료 삭감 (DB손해보험)

• 비용: 10만 원 × 20회
• 지급액: 150만 원 (5회분 삭감)
• 사유: 반복 치료 필요성 부족
• 해결: 의사 소견서 제출 → 추가 30만 원 지급

② MRI 비용 삭감 (현대해상)

• 비용: 60만 원
• 지급액: 40만 원
• 사유: 단순 권유 검사로 판단
• 해결: 신경 압박 증상 기록 + 판독지 제출 → 재심사 승인

③ 수술비 삭감 (삼성화재)

• 비용: 350만 원
• 지급액: 280만 원
• 사유: 비급여 신의료기술 부분 제외
• 해결: 학회 가이드라인·의사 소견서 제출 → 일부 추가 인정

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✏️ 결론 요약
✔️ 보험금 삭감 사유는 반복 치료·고액 검사·비급여 항목이 대표적
✔️ 이의제기는 의학적 필요성 근거 자료 제출이 핵심
✔️ 보험사 내부 심사 → 금감원 분쟁조정 단계로 해결 가능
✔️ 핵심은 **“치료 목적”**이라는 증거 확보

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여러분은 보험금이 삭감되어 지급받은 경험이 있으신가요?
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