실비 청구 거절 사례 TOP3와 해결 방법

✅ 핵심 요약

✔️ 실손보험(실비)은 치료 목적이라도 보험사 기준 미충족 시 거절될 수 있음
✔️ 거절 사유는 예방·미용 목적 / 서류 불충분 / 약관 해석 차이가 대표적
✔️ 해결은 추가 서류 제출·의사 소견 보강·분쟁조정 활용이 핵심

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💡 실비 청구 거절 사례 TOP3

사례	거절 사유	해결 방법
① 건강검진 중 추가 검사	예방 목적 → 보장 제외	동일 증상·진단명으로 진료 재작성, 의사 소견서 첨부
② 피부과 여드름 치료	미용 목적 분류	진단명(N코드) 기재 + 약 처방 내역 첨부
③ MRI 검사	단순 권유로 간주	차트·검사 필요성 소견 제출 → 재심사 요청

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✅ 실비 청구 핵심 조건 요약

항목	요건
진료 목적	반드시 치료·진단 목적일 것
질병코드	국제질병분류(ICD) 코드 포함 (예: K29 위염, M51 디스크)
서류	진료확인서, 영수증, 세부내역서, 검사 결과지
의사 소견	검사 필요성·증상 기록 필수
이의신청	1~2회 재심사 요청 가능, 불가 시 금융감독원 분쟁조정

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🟢 실제 사례

① 건강검진 중 위내시경 → 거절

• 보험사: 예방 목적이라 청구 거절
• 해결: ‘만성 위염(K29)’ 진단명 포함된 진료확인서 재발급 → 승인

② 피부과 여드름 치료 → 미용 목적 거절

• 보험사: 단순 미용 시술로 분류
• 해결: ‘여드름(N08)’ 질병코드 포함 진단명 + 항생제 처방전 첨부 → 승인

③ MRI 촬영 → 단순 검사 권유 거절

• 보험사: 의학적 필요성 부족
• 해결: ‘신경 압박 증상’ 차트 기록 + MRI 판독지 제출 → 승인

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✏️ 결론 요약
✔️ 실비 거절 사유는 예방·미용 목적, 서류 미비, 필요성 부족이 대표적
✔️ 해결은 의사 소견서·검사 결과·진단명 보강이 핵심
✔️ 거절 시 당황하지 말고, 재심사 → 분쟁조정 절차 활용 가능
✔️ “의학적 필요성”이라는 키워드를 반드시 확보해야 한다

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여러분은 실비 청구 거절을 경험해 보신 적 있으신가요?
거절 이유와 어떻게 해결했는지 댓글로 공유해 주시면 큰 도움이 됩니다 😊