수면다원검사, 보험사에서 왜 거절될까? (실제 사례 분석)

✅ 핵심 요약

✔️ 수면다원검사(PSG)는 수면무호흡증·불면증 등 진단에 쓰이는 정밀검사
✔️ 보험사 거절 사유는 예방 목적, 필요성 부족, 고가 비급여 처리 때문
✔️ 의학적 필요성과 질병코드 명시가 있어야 청구 승인 가능성 ↑

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💡 수면다원검사 거절 주요 사유

거절 사유	보험사 입장	해결 방법
예방·검진 목적	단순 수면 상태 확인 → 보장 제외	불면증·수면무호흡증 진단명 포함 필요
의학적 필요성 부족	단순 피로, 코골이 증상만 기재	‘수면장애(F코드)’ 차트 기록 보강
비급여 고액 청구	40~70만 원 고가 검사, 심사 강화	세부내역서·검사 결과 첨부 필수
진단명 누락	검사 결과만 제출	진단명 포함된 진료확인서 제출

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✅ 실비 청구 핵심 조건 요약

항목	요건
진료 목적	치료·진단 목적 (검진·체험 제외)
질병코드	G47(수면장애), F51(비기질적 수면장애) 등
소견서	검사 필요성·증상 기재 필수
서류	검사 결과지, 진단서·진료확인서, 영수증, 세부내역서
재심사	거절 시 의사 소견 보강 후 재청구 가능

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🟢 실제 사례 분석

① 불면증 환자 – 거절 후 승인

• 최초 청구: ‘피로·불면 호소’ 차트만 기재 → 거절
• 재청구: F51.0(비기질적 불면증) 코드 포함 진단서 제출 → 45만 원 지급

② 코골이 환자 – 거절 유지

• 청구 서류: 검사 결과지·영수증만 제출, 질병코드 없음
• 보험사: 예방적 검사로 판단 → 지급 불가

③ 수면무호흡증 환자 – 신속 승인

• 제출: G47.3(폐쇄성 수면무호흡증) 코드 진단서 + 결과지 + 세부내역서
• 지급: 60만 원 청구, 58만 원 지급 (본인부담금 제외)

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✏️ 결론 요약
✔️ 수면다원검사는 의학적 필요성 + 질병코드가 없으면 거절될 확률 ↑
✔️ 증상(불면, 무호흡, 심한 피로)을 진료기록에 남기고 검사 진행해야 함
✔️ 거절 시 추가 소견서 + 진단명 포함 서류로 재심사 요청 가능
✔️ 단순 검진 목적·체험형 검사는 보장 불가

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여러분은 수면다원검사 청구를 해보신 적 있으신가요?
승인/거절 경험과 보험사 반응을 댓글로 공유해 주시면 많은 분들께 도움이 됩니다 😊