위·대장 내시경 동시 시행 시 실비 보험금 처리 방법

✅ 핵심 요약
✔️ 위·대장 내시경을 동시에 받아도 ‘검진 목적’이면 실비 보장 불가
✔️ 그러나 증상 진단·치료 목적이면 두 검사 모두 청구 가능
✔️ 핵심은 질병코드 기재 여부와 의사 소견서

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💡 위·대장 내시경 실비 적용 범위

구분	실비 적용 여부	조건
건강검진 목적 내시경	❌ 불가	예방·정기 검진 목적 제외
증상 동반 위내시경 (위염, 출혈 등)	✅ 가능	질병코드 K29(위염), K25(궤양) 등
증상 동반 대장내시경 (혈변, 복통 등)	✅ 가능	K52(장염), K63(대장 질환) 등
조직검사(생검) 동반	✅ 가능	진단·치료 목적 인정, 보장 확대
단순 추적관찰(증상 無)	❌ 불가	예방·관리 목적이면 거절

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✅ 실비 청구 핵심 조건 요약

항목	요건
진단서·진료확인서	위염, 장염 등 질병 코드 명시
영수증·세부내역서	위내시경 + 대장내시경 항목 구분
조직검사 결과	있으면 보장 승인률 ↑
의사 소견서	동시 시행 필요성 기록 필수
청구 기한	진료일로부터 3년 이내 청구 가능

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🟢 실제 청구 사례

① 위염 + 장염 진단 (삼성화재)

• 비용: 32만 원 (위·대장 내시경 + 조직검사)
• 지급액: 30만 원
• 진단명: K29(위염), K52(장염)
• 결과: 전액 승인

② 혈변 증상으로 내원, 대장내시경 시행 (DB손해보험)

• 비용: 25만 원
• 지급액: 23만 원
• 진단명: K63.5(대장 용종)
• 결과: 용종 절제술 포함, 승인

③ 건강검진 목적으로 위·대장 내시경 동시 시행 (현대해상)

• 비용: 40만 원
• 지급액: 0원
• 진단명 없음, 예방 목적 → 보장 불가

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✏️ 결론 요약
✔️ 위·대장 내시경 동시 시행 시 검진 목적 → 불가 / 치료 목적 → 가능
✔️ 핵심은 질병코드와 의사 소견
✔️ 조직검사·치료 목적이 명확하면 청구 승인률이 크게 올라감
✔️ 청구 전 반드시 서류에 진단명 포함 여부 확인

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여러분은 위·대장 내시경을 동시에 받아보신 적 있으신가요?
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